様式第4号(第19条関係)
保 留 地 買 受 申 請
書
平成
年
月
日
熊谷都市計画事業上石第一土地区画整理事業
施行者 熊 谷 市
代表者 熊谷市長 富 岡
清
あて
住
所
ふりがな
氏
名
電
印
○
話
熊谷都市計画事業上石第一土地区画整理事業に係る保留地を買い受けたいので、次のと
おり申し込みます。
記
街 区 番 号
画 地 番
号
符
号
地
約
申
請
理
由
積
平方メートル