様式第8号(第16条関係)
保　留　地　買　受　申　込　書
年　月　日
水戸・勝田都市計画事業東海中央
土地区画整理事業施行者東海村
代表者　東海村長
山　田　修 様
住所　フリガナ　氏名　印　生年月日　性別　職業　電話番号　水戸・勝田都市計画事業東海中央土地区画整理事業に係る保留地を購入したいので，次のと
おり申し込みます。
記
保　留　地　番　号
街　区　番　号
符　号
18
3-1
※中28-1
地　積
処　分　価　格
329 ㎡ ※ 14,410,200 円
申　込　理　由
受　付　年　月　日
※
審　査　結　果
※
※印の欄は，記入しないでください。
備　考

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