別記様式（第４条関係）
受 付 番 号
一般廃棄物処理施設の設置に係る生活環境影響調査結果の縦覧申込書
年
横手市長
月
日
様
住所
氏名
㊞
横手市一般廃棄物処理施設の設置変更に係る生活環境影響調査結果の縦覧等
の手続きに関する条例の規定により、生活環境影響調査結果等の縦覧を次のと
おり申し込みます。
縦覧の日時
縦覧の目的
施設の設置又は変更に関する利害関係の有無
（利害関係が有の場合の内容）
１
有
２
無

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