様式１
年
杵築市長
月
日
様
広報きつき広告掲載申込書
広告掲載申込者
（名称）
（代表者氏名）
印
（所在地）
広報きつきに掲載する広告の取扱に関する要領第８条の規定により、次のと
おり申し込みます。
広告種別
掲載希望号
１号広告
平成
希望する広告の
コマ数
広告掲載料
年
月号
１コマ
～
平成
年
月号
２コマ
円
※ 同一内容の広告を複数の号に掲載する場合は、合計額を記載してください。
添付資料
① 広告原稿案
② 広告に関する事業の説明資料
［申込担当者］
（氏名）
（電話番号）
（FAX 番号）
（メールアドレス）

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