様式第１号（第６条関係） 年 安中市長 月 日 様 住 所 申請者氏名 印 ○ 法人の場合にあっては、法人の名称、 主たる事務所の所在地及び代表者の氏名 連 絡 先 小売店舗等改装等工事補助金交付申請書 小売店舗等の改装等工事に係る補助金の交付を受けたいので、安中市小売店舗等改装等工事補助金 交付要綱第６条の規定により申請します。 １ 交付申請額 円 ２ 補助事業の内容 小売店舗等の所在地 施行業者の名称 施行業者の住所 改装等工事の内容 補 助 対 象 経 費 工 ３ 事 の 期 間 円 開始予定日 完了予定日 年 年 月 月 添付書類 （１） 改装等工事を行う小売店舗等の案内図 （２） 改装等工事の見積書の写し （３） 改装等工事の施行前の内部又は外部の現状が分かる写真 （４） 市税の滞納がないことを証明する書類 （５） 暴力団排除に関する誓約書 （６） 登記事項証明書又はその写し(法人による申請の場合に限る。) （７） その他市長が必要と認める書類 日 日 様式第３号（第８条関係） 年 安中市長 月 日 様 住 所 申請者氏名 印 ○ 法人の場合にあっては、法人の名称、 主たる事務所の所在地及び代表者の氏名 連 絡 先 小売店舗等改装等工事内容変更（中止）申請書 年 月 日付けで交付の決定を受けた小売店舗等の改装等工事について、次のとおり 変更 ・ 中止 したいので、安中市小売店舗等改装等工事補助金交付要綱第８条第１項の規定に より申請します。 １ 交付申請額 ２ 変更の内容 変更前 変更後 円 円 小売店舗等の所在地 変 更 の 内 容 補 助 対 象 経 費 工 ３ 事 の 添付書類 期 変更前 変更後 円 円 変更前開始予定日 変更後開始予定日 年 年 月 月 日 日 変更前完了予定日 変更後完了予定日 年 年 月 月 日 日 間 変更又は中止の内容が分かる書類を添付すること。 様式第５号（第９条関係） 年 安中市長 月 日 様 住 所 申請者氏名 印 ○ 法人の場合にあっては、法人の名称、 主たる事務所の所在地及び代表者の氏名 連 絡 先 小売店舗等改装等工事完了実績報告書 年 月 日付け 発第 号により決定された小売店舗等の改装等工事に係 る補助金について当該工事が完了したので、安中市小売店舗等改装等工事補助金交付要綱第９条の規 定により報告します。 １ 補助事業の内容 小売店舗等の所在地 施行業者の名称 施行業者の住所 改装等工事の内容 補 助 対 象 経 費 工 ３ 事 の 期 間 円 開始日 完了日 年 年 添付書類 （１） 改装等工事に係る請求書及び領収書の写し （２） 改装等工事の内容を証する工事明細書の写し （３） 改装等工事の施行後の内部又は外部の現状が分かる写真 （４） その他市長が必要と認める書類 月 月 日 日 様式第７号（第１１条関係） 年 安中市長 月 日 様 住 所 申請者氏名 印 ○ 法人の場合にあっては、法人の名称、 主たる事務所の所在地及び代表者の氏名 連 絡 先 小売店舗等改装等工事補助金請求書 年 月 日付け 発第 号で額が確定した小売店舗等の改装等工事に係る 補助金について、安中市小売店舗等改装等工事補助金交付要綱第１１条の規定により請求します。 １ 請求金額 円 ２ 確定額 円 ３ 振込先 金融機関名 預金種別 支店名 当座 ・ 普通 口座番号 フリガナ 口座名義 ※フリガナは、通帳に記載されているとおりに記入してください。
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