Erklärung
über Schuldenfreiheit und Vorstrafen
Familienname, Vorname:
Ich erkläre hiermit:
(Zutreffendes bitte ankreuzen)
Meine wirtschaftlichen Verhältnisse sind geordnet.
Ich habe keine Schulden.
Ich habe Schulden (bitte erläutern).
Ich bin weder gerichtlich vorbestraft noch mit polizeilichen oder disziplinaren
Maßnahmen belegt worden; gegen mich ist ein gerichtliches Strafverfahren
oder ein Ermittlungsverfahren der Staatsanwaltschaft nicht anhängig.
Ort, Datum
Unterschrift