Antrag auf Erteilung der Heilpraktikererlaubnis

Landkreis St. Wendel
Kreisordnungsamt
Eingang am: ____________
Antrag auf Erteilung der
Heilpraktikererlaubnis
Heilpraktikererlaubnis auf dem Gebiet der Psychotherapie
Heilpraktikererlaubnis auf dem Gebiet der Physiotherapie
Angaben zur Person des Antragstellers
Familienname, Geburtsname
Vorname(n)
Geburtsdatum
Beruf
Geburtsort
Staatsangehörigkeit
Anschrift (PLZ, Wohnort, Straße)
Weitere Wohnungen in den letzten 5 Jahren
Personalien nachgewiesen durch Reisepass/Personalausweis
Nr.
Telefonnummer
ausgestellt von:
am
E-Mail
Angaben zur persönlichen Zuverlässigkeit
Ich bin
nicht vorbestraft.
wegen folgender Straftaten rechtskräftig verurteilt:
Es läuft
kein gerichtliches Strafverfahren/staatsanwaltschaftliches Ermittlungsverfahren gegen
mich
ein gerichtliches Strafverfahren/staatsanwaltschaftliches Ermittlungsverfahren bei
(Behörde mit Anschrift)
gegen mich
Haben Sie bereits früher Erlaubnis nach dem Heilpraktikergesetz beantragt?
ja
nein
bei welcher Behörde?
zu welchem Zeitpunkt?
Gewünschter Überprüfungstermin
Monat
Jahr
Oktober
Unterlagen müssen bis zum 31.07. des Jahres vorliegen
März
Unterlagen müssen bis zum 31.12. des Vorjahres vorliegen
Meine Angaben sind vollständig und entsprechen der Wahrheit.
Ort, Datum
Unterschrift
Für die Wahrnehmung der Aufgaben nach dem Heilpraktikergesetz werden die von Ihnen geforderten
Daten erhoben. Nur zu diesem Zweck werden diese auch an die zuständigen Stellen übermittelt.
Erforderliche Unterlagen
Dem ausgefüllten und unterschriebenen Antrag sind folgende Unterlagen beizufügen:
1. Polizeiliches Führungszeugnis
(zur Vorlage bei einer Behörde, Belegart 0)
2. Lebenslauf
3. amtsärztliches Gesundheitszeugnis oder ärztliches Gesundheitszeugnis (aus dem u.a.
hervorgeht, dass keine Bedenken gegen die Ausübung des Heilpraktikerberufes bestehen)
4. Nachweis über die Schulbildung

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