Name, Vorname geb. am in Straße Hausnummer PLZ Ort Telefon (privat) Erklärung Ich erkläre, dass ich nicht vorbestraft bin und dass gegen mich zur Zeit ein gerichtliches Strafverfahren oder ein staatsanwaltschaftliches Ermittlungsverfahren nicht anhängig ist. Anhängig ist oder war unter dem Az.: ________________________________ bei _________________________________ Ort, Datum _______________________________ Unterschrift
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