Erklaerung zur Straffreiheit 01

Name, Vorname
geb. am
in
Straße Hausnummer
PLZ
Ort
Telefon (privat)
Erklärung
Ich erkläre, dass ich nicht vorbestraft bin und dass gegen mich zur Zeit ein
gerichtliches Strafverfahren oder ein staatsanwaltschaftliches
Ermittlungsverfahren
nicht anhängig ist.
Anhängig ist oder war unter dem Az.: ________________________________
bei
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Ort, Datum
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Unterschrift