Erklärung zum Einbürgerungsantrag

Erklärung zum Einbürgerungsantrag
Hiermit erkläre ich,
Name, Vorname
Geburtsdatum
dass ich im Ausland
nicht wegen einer Straftat verurteilt wurde und kein
Ermittlungsverfahren gegen mich anhängig ist.
zu folgender Straftat verurteilt wurde:
(Angaben über Gericht, Datum, Tatbestand und Strafmaß)
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bzw.
folgendes Ermittlungsverfahren gegen mich anhängig ist:
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Ort, Datum
Unterschrift