福祉関係団体助成金助成金（様式２）
平成２８年
８月１０日
高島市共同募金委員会助成金請求書
高島市共同募金委員会会長
住
所
様
〒
申請者
（ふりがな）
団体名
代表者
電
（役職）
（氏名
ふりがな）
印
話
請求者以外に連
絡を希望される
場合のみご記 入
ください。
出来るだけ日中に連絡が取れる番号
連絡先〒
電
氏
携帯電話
名
話
下記のとおり高島市共同募金委員会助成金（助成金名：福祉関係団体助成金）を請求します。
請求金額
円
振込口座（個人の口座には振込できません。団体で開設した口座を指定下さい。
）
支店名
金融機関名
種類種別
銀行
農協
口座番号
支店
（普通・当座）
口座名義
【フリガナ】
※指定金融機関がゆうちょ銀行の場合は、金融機関から振込をする場合の支店名・口座番号をご記入ください。
※口座名義等の間違いが無いよう、また、必ずフリガナもご記入下さい。
口座確認のため、通帳見開きページのコピーを貼付下さい。（口座名義がカタカナで印字されているもの）
貼付欄

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