第５回ふじいでら文化ふれあいまつり
受付No.
舞台発表の部　参加申込書
申込日　平成２８年　月　日
ふりがな
団体名
ふりがな
代表者
〒　－
氏名
住所
TEL：　FAX：
〒　－
ふりがな
連絡
責任者
氏名
住所
TEL：　FAX：
ジャンル
※具体的に（楽器演奏・合唱・舞踊・謡曲・詩吟など）
出演時間
出演人数
分 ※２０分以内厳守(舞台設営、撤去に要する時間も含めて)
名
内訳
大人　名／中高生　名／小学生以下　名
発表内容
その他
特記事項
誓約書
私は、本申込を行うにあたり、下記事項について誓約します。
（1）私は、舞台発表の部参加募集要項の８(応募資格)を満たし、１３(禁止事項)を行いません。
（2）私は、藤井寺市が必要と認めるときは、藤井寺市暴力団排除条例に基づき、藤井寺市が
必要な措置を行うことを認めます。
平成２８年　月　日
代表者名
印

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申込書（PDF形式：94KB）

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