同 意 撤 回 書 研究責任者 松田 博史 殿 以下のチェックを御願いします。 □ 研究参加について；わたしは、 「時間軸を念頭に適切な医療・ケアを目指した、認知症の人等の 全国的な情報登録・連携システムに関する研究―インターネットを活用した健常者登録システム の構築に関する研究―」に参加することについて同意しましたが、その同意を撤回することにし ました。 西暦 年 月 日 本人署名欄 署名（自署） 住所 電話番号 ＊ 同意の撤回は原則として同意した人が行います。 ＊ 送付先 〒187－8551 東京都小平市小川東町四丁目 1 番 1 号 国立研究開発法人国立精神・神経医療研究センター脳病態統合イメージングセンター 松田 博史 行 この同意撤回書を受け取った後に、 該当するあなたの臨床情報を研究対象から外し、 情報は破棄します。 ただし、既に解析結果が発表されている場合など削除できないこともあります。
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