様式第５号（第６条関係）
日南市全国スポーツ大会等出場実績報告書
年
月
日
日南市長　様
（申請者）
住
所
氏
名
㊞
年度日南市全国スポーツ大会等出場について激励金の交付を受けたので、実績につい
て、関係書類を添えて下記のとおり報告します。
記
出 場 し た 大 会 名
大会（競技）種目
大
会
レ
ベ
ル
大 会 参 加 人 数
大
補
会
助
期
金
の
日
九州大会
指導者
年
全国大会
名
月
選手
日
額
国際大会
名
～
計 名
年
円
大会の状況がわかる書類
添
付
書
※いずれか
に○を記入
類
（大会プログラム、状況写真、大会結果等）
月
日

日南市全国スポーツ大会等出場激励金交付申請書

交付申請撤回届出書

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