（別記様式CIJ-09） 関係企業等確認書 （当該建築計画及び工事に係る制限業種に係る業務を行う企業等一覧） 下記のとおり届け出ます。記載の事項は、事実に相違ありません。 平成 年 月 日 ソコテック・サーティフィケーション・ジャパン株式会社 様 建築主等 氏 名 住所 ㊞ 代理者 氏 名 ㊞ 住所 記 敷地の地名地番 建築物名称 建築物用途 ソコテック・サーティフィケーション・ジャパン株式会社 受付担当者 確認検査員 引受担当 ※受付欄 ※承認欄 注意 １．この届出書は、建築確認申請書、中間検査申請書及び完了検査申請書に添付する必要があります。 ２．この届出書に、当該建築計画に係る個人、企業の一覧を別紙に記載して、提出してください。 ３．建築確認後又は中間検査合格後に追加定まった企業等がある場合は、それぞれ中間検査及び完了検査申請時 に別紙を追加提出してください。 ４．確認申請書等の二面に記載してある企業名等は、当該二面で審査いたしますので、本届出書への記載は省略 することができます。 ５．※印の欄は、記入しないでください。 ６．この届出書は、指定確認検査機関指定準則第3第6号に基づく届出書です。 INS-F-CI009 Rev2.0 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名 （１） 建築主 住 所 電話番号 郵便番号 〒 郵便番号 〒 郵便番号 〒 郵便番号 〒 郵便番号 〒 郵便番号 〒 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名 （２） 建築主 住 所 電話番号 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名 （３） 建築主 住 所 電話番号 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名 （４） 建築主 住 所 電話番号 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名 （５） 建築主 住 所 電話番号 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名 （６） 建築主 住 所 電話番号 資格 （ ）建築士 （ ） 登録第 号 氏名 （ ）建築士 （ ）知事登録第 号 （１） 代表となる設計者 建築士事務所名 所在地 電話番号 作成した設計図書 郵便番号 〒 資格 （ ）建築士 （ ） 登録第 号 氏名 （ ）建築士 （ ）知事登録第 号 （２） その他の設計者 建築士事務所名 所在地 電話番号 作成した設計図書 郵便番号 〒 資格 （ ）建築士 （ ） 登録第 号 氏名 （ ）建築士 （ ）知事登録第 号 （３） その他の設計者 建築士事務所名 所在地 電話番号 作成した設計図書 郵便番号 〒 資格 （ ）建築士 （ ） 登録第 号 氏名 （ ）建築士 （ ）知事登録第 号 （４） その他の設計者 建築士事務所名 所在地 電話番号 作成した設計図書 郵便番号 〒 資格 （ ）建築士 （ ） 登録第 号 氏名 （ ）建築士 （ ）知事登録第 号 （５） その他の設計者 建築士事務所名 所在地 電話番号 作成した設計図書 郵便番号 〒 資格 （ ）建築士 （ ） 登録第 号 氏名 （ ）建築士 （ ）知事登録第 号 （１） 代表となる工事監理 者 建築士事務所名 所在地 電話番号 工事と照合する設計図 書 郵便番号 〒 資格 （ ）建築士 （ ） 登録第 号 氏名 （ ）建築士 （ ）知事登録第 号 建築士事務所名 （２） その他の工事監理者 所在地 電話番号 工事と照合する設計図 書 郵便番号 〒 資格 （ ）建築士 （ ） 登録第 号 氏名 （ ）建築士 （ ）知事登録第 号 建築士事務所名 （３） その他の工事監理者 所在地 電話番号 工事と照合する設計図 書 郵便番号 〒 資格 （ ）建築士 （ ） 登録第 号 氏名 （ ）建築士 （ ）知事登録第 号 建築士事務所名 （４） その他の工事監理者 所在地 電話番号 工事と照合する設計図 書 郵便番号 〒 資格 （ ）建築士 （ ） 登録第 号 氏名 （ ）建築士 （ ）知事登録第 号 建築士事務所名 （５） その他の工事監理者 所在地 電話番号 工事と照合する設計図 書 郵便番号 〒 氏名 勤務先 （１） 代表となる建築設備の 設計に関し意見を聴い た者 所在地 電話番号 郵便番号 登録番号 意見を聴いた設計図書 氏名 勤務先 （２） その他の建築設備の 設計に関し意見を聴い た者 所在地 電話番号 郵便番号 登録番号 意見を聴いた設計図書 氏名 勤務先 （３） その他の建築設備の 設計に関し意見を聴い た者 所在地 電話番号 郵便番号 登録番号 意見を聴いた設計図書 氏名 勤務先 （４） その他の建築設備の 設計に関し意見を聴い た者 所在地 電話番号 郵便番号 登録番号 意見を聴いた設計図書 氏名 勤務先 （５） その他の建築設備の 設計に関し意見を聴い た者 所在地 電話番号 登録番号 意見を聴いた設計図書 郵便番号 氏名 （大臣・ 知事）許可 （特・般） 第 号 （１） 工事施工者 営業所名 所在地 電話番号 郵便番号 氏名 （大臣・ 知事）許可 （特・般） 第 号 （２） 工事施工者 営業所名 所在地 電話番号 郵便番号 氏名 （大臣・ 知事）許可 （特・般） 第 号 （３） 工事施工者 営業所名 所在地 電話番号 郵便番号 氏名 （大臣・ 知事）許可 （特・般） 第 号 （４） 工事施工者 営業所名 所在地 電話番号 郵便番号 氏名 （大臣・ 知事）許可 （特・般） 第 号 （５） 工事施工者 営業所名 所在地 電話番号 郵便番号 氏名 （大臣・ 知事）許可 （特・般） 第 号 （６） 工事施工者 営業所名 所在地 電話番号 ※ ＪＶの場合は、それぞれを記入してください。 郵便番号 商号又は名称 （１） 元請業者 代表者 所在地 電話番号 郵便番号 商号又は名称 （２） 下請業者 代表者 所在地 電話番号 郵便番号 商号又は名称 （３） 下請業者 代表者 所在地 電話番号 郵便番号 商号又は名称 （４） 下請業者 代表者 所在地 電話番号 郵便番号 商号又は名称 （５） 下請業者 代表者 所在地 電話番号 郵便番号 商号又は名称 （６） 下請業者 代表者 所在地 電話番号 注意 郵便番号 １．当該建築計画の工事に係る制限業種（下記）を記入してください。 ・建設業（しゅんせつ工事業、造園工事業、さく井工事業を除く。） ・建設設備の製造業、供給及び流通業 ２．すべての下請け関係について記載してください。（二次以下の下請け関係についてもすべて） ３．記入欄が不足した場合は、この様式をコピーして使用してください。
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