様式
学納金免除申請書
平成　年　月　日
学校法人別府大学理事長 殿
熊本地震を罹災しましたので、下記のとおり学納金の免除を申講します。
学校名
免
除
希
望
者
保
護
者
学部・学科
フリガナ
氏　名
生年
月日
フリガナ
氏　名
続柄
平成　年　月　日生
〒
連絡先
住　所
免除を申請
する学納金
居住していた
被災地域等
電話　(　)　－
携帯　－　－
□入学検定料　□入学金　□授業料　□教育研究料
□施設設備費（大学・短大）　□施設設備資金（高校）
※県・市町村名
人的被害
被 被害者の氏名　続柄（　）
害 状 被害の程度
況
所有する家屋被害【口全壊・流失　□大規模半壊　□半壊・半焼　□ー部損壊】
1)被害状況
家
計 2)現在の生活状況及び今後の生活状況の見通し
等
の
状
況
3)その他