別記様式３（第５条関係） 河川等美化事業・草刈事業交付金請求書 十万 万 千 百 十 円 美化活動 請求金額 草刈活動 上記金額を請求します。 平成 年 月 日 団体名 代表者住所 氏名 島根県知事 様 印
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