様式第１３号（第１５条関係）
取手ウェルネスプラザ使用料還付請求書
申請番号
千
百
ただし
十
万
千
百
十
円
年度取手ウェルネスプラザの（施設使用料・附属設備等使用料）として
上記金額を請求します。
許可番号
使用料
還付金額
円
請求理由
取手市長
円
還付割合
殿
割
請求者
住所
上記金額を領収しました。
年
月
日
氏名
印