請 求 口座振込支払委任申請書 書 平成○○年度子ども会活動費補助金に関する支払いについては、 下記のとおり振り込んでくださるようお願いします。 〒 ４８３ － ００００ 住所 記 江南市△△町○○９０ 江南Ａ子ども会指導者 氏名 尾 張 花 １．委任事項 平成○○年度子ども会活動費補助金の受領に関すること。 印 ○ 子 ２．振込先銀行 銀 行 江 南 ※金額は、記入しないこと 百 金額 千 円 ３．預金種別 本･支店名 預金種類 口座番号 ○ ○ 支店 農 協 ただし 平成○○年度江南市子ども会活動費補助金 江 南 市 長 上記金額を請求します ※日付けは記入しないこと ( 子育て支援 課扱) 平成 年 月 日 金融機関名 信用金庫 口座名義・フリガナ 普通預金 当座預金 （フリガナ）△△△コドモカイ ４．口座名義人 △△△子ども会 ○○○ ○○○ ○○○ ○○○ ５．口座番号 名義 銀行 普通 ☆☆ 信金 店 農協 上記のとおり申請します。 江南Ａ子ども会代表 １２３４５ フリガナ 当座 平成 尾張 花子 コウナンＡコドモカイ 年 月 日（※日付記入しないこと） 江南市 子ども会名 △△△子ども会 ダイヒョウ オワリハナコ 指導者住所 江南市△△町○○１２ 同じ印鑑 上記のとおり申請します。 平成 江南市 年 月 日 氏 名 尾張 花子 印 ○
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