記 載 例 № （注）記載に当たっては、あらかじめ、裏面に書いてある注意事項を読んでから記載してください。 請 求 書 兼 宣 誓 書 私は、平成28年7月10日執行の参議院岩手県選出議員選挙及び参議院比例代表選出議員選挙の当日、 下記の事由に該当する見込みであり、 都道 東京 郡市 千代田 府県 町 において不在者投票をしたいので、 村 区 投票用紙及び不在者投票用封筒の交付を請求します。 不在者投票事由 次の１から５までのいずれか該当するものを○で囲んでください。 ア．仕 １ 事 イ．学 業 ウ．地域行事の役員 エ．本人又は親族の冠婚葬祭 に従事 オ．その他（ ） １以外の用事又は事故のため、 ２ ア．本市以外 に外出・旅行・滞在 イ．本市内（ ） ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 ３ イ．刑事施設等に収容 ４ 交通至難の島等（ ）に居住・滞在 （※具体的に記入して下さい。 ） ５ 住所移転のため、本市以外に移住 上記は、真実であることを誓います。 投票用紙等を送付する住所を 記載してください。 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 〒 １ ０ ２ ― × × × × 現 住 所 東京都千代田区○○△丁目××番 □□マンション ○○号室 電 話 番 号（ 選挙人名簿に記載 されている住所 ０３ ）○○○○ ― ×××× 日中でも連絡の取れる電話 番号を記載してください。 花巻市○○町△△番××号 男 氏 名 花 生 年 月 日 巻 太 郎 明治 昭和 大正 平成 花巻市の住所を記載 してください。 ・ 女 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 生 花巻市選挙管理委員会委員長 様 注）下記の欄には記載しないでください。 委員長 書記長(局長) 書 記 担当者 入力済 名 簿 対 投票区 第 分冊 照 不在事由 決 月 裁 日 議 第 登 録 番 号 第 号 法第 48 条の 2 第 １ 項 第 号 〔記載上の注意〕 １ 不在者投票事由は、次により記載してください。 (1) １を○で囲んだ場合 アからオまでのいずれか該当するものを○で囲んでください。 なお、オを○で囲んだ場合は、 （ ）内に具体的に記載してください。 (2) ２を○で囲んだ場合 ア又はイのいずれか該当するものを○で囲んでください。 なお、イを○で囲んだ場合は、 （ ）内に具体的に記載してください。 (3) ３を○で囲んだ場合 ア又はイのいずれか該当するものを○で囲んでください。 ２ 電話番号欄は、投票用紙及び不在者投票用封筒を郵便で請求した場合、ご請求の有無を確認 させていただくことがありますから、確実に連絡のつくところのものを記載してください。 ３ 選挙人名簿に記載されている住所欄は、現住所と異なる場合のみ記載してください。 ４ 氏名欄中の ５ 生年月日欄中の 「 男 は、いずれか該当するものを○で囲んでください。 ・ 女 」 「 明治 昭和 は、いずれか該当するものを○で囲んでください。 大正 平成 」
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