同意書及び宣誓書
私は、選挙人
の代理人となることに
同意します。
また、私は、選挙権を有する者であることを誓います。
平成
年
住
所
氏
名
備
月
日
考
氏名欄の氏名は、必ず自分で書くこと。

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（代理記載用） 同意書及び宣誓書

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代理記載人の同意書・宣誓書（PDF：84KB）

代理記載人の同意書・宣誓書（PDF：64.3KB）