第 13 号様式の５の５（代理記載人の同意及び選挙権を有する者である旨の宣誓用） 同 意 書 及 び 宣 誓 書 私は、選挙人 の代理記載人となることに同意します。 また、私は、選挙権を有する者であることを誓います。 平成 年 月 日 都道 府県 住 所 氏 名 生年月日 明・大・昭 郡 市・区・町・村 年 連 絡 先 電話番号 備考 氏名欄の氏名は、必ず自分で書いてください。 月 日
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