第 13 号様式の５の５（代理記載人の同意及び選挙権を有する者である旨の宣誓用）
同 意 書 及 び 宣 誓 書
私は、選挙人
の代理記載人となることに同意します。
また、私は、選挙権を有する者であることを誓います。
平成
年
月
日
都道
府県
住
所
氏
名
生年月日
明・大・昭
郡
市・区・町・村
年
連 絡 先
電話番号
備考
氏名欄の氏名は、必ず自分で書いてください。
月
日