個人情報訂正・追加・削除等請求書

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年 月 日
株式会社スピーディア 御中
貴社に存在している私に関する個人情報に関して、下記内容で処理することを申し出いたします。
ユーザID
受付No
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必ずご記入下さい
生年月日
〒
ご住所
電話番号
ご勤務先
(ご希望される処理にチェックをしてください。)
下記の通り修正して下さい
下記の通り情報を削除して下さい
下記の通り追加して下さい
貴社での利用を止めて下さい
貴社以外への第三者提供を停止して下さい
その他
※ 具体的な内容について、ご記入をお願いいたします。修正をご希望の際は、修正前と修正後の情報を併記下
さい。
※以下は記入しないで下さい
【弊社記入欄】
日付
受取日
決定日
返答日
PMC-05-04
担当者
決定内容
管理
責任者