ご相談フォーム ■記入日 年 月 日 ■紹介先(病院、事業所名、インターネット、チラシ、他<>) ご相談者様について ■氏名 ■対象者との関係 ■ご住所 ■電話番号 ■メールアドレス ご入居対象者様について ■氏名 ■性別 男 ・ 女 ■ご住所 ■電話番号 ■年齢 ■要介護度 (自立・支援1・支援2・介護1・介護2・介護3・介護4・介護5) ■必要な医療サポート ■認知症の有無 ■認知症ある方の場合、どんな症状がありますか。 ■ADL(日常生活動作) ご入居条件 ■入居金の予算 ■希望のエリア ■月額予算 ■ご希望の入居時期 ■施設に求めるもの(あげらるるものは全てあげてください。) ■入居検討に至ったまでの経緯 ※入力していただいた個人情報は弊社にて厳重に管理し、ご希望の施設にスムーズにご入居いただける為の業務以外の目 的では使用いたしません。また、その際も必ずお客様にご相談申し上げることをお約束いたします。 弊社記入欄
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