ご相談フォーム

ご相談フォーム
■記入日
年
月
日
■紹介先(病院、事業所名、インターネット、チラシ、他<>)
ご相談者様について
■氏名
■対象者との関係
■ご住所
■電話番号
■メールアドレス
ご入居対象者様について
■氏名
■性別 男 ・ 女
■ご住所
■電話番号
■年齢
■要介護度 (自立・支援1・支援2・介護1・介護2・介護3・介護4・介護5)
■必要な医療サポート
■認知症の有無
■認知症ある方の場合、どんな症状がありますか。
■ADL(日常生活動作)
ご入居条件
■入居金の予算
■希望のエリア
■月額予算
■ご希望の入居時期
■施設に求めるもの(あげらるるものは全てあげてください。)
■入居検討に至ったまでの経緯
※入力していただいた個人情報は弊社にて厳重に管理し、ご希望の施設にスムーズにご入居いただける為の業務以外の目
的では使用いたしません。また、その際も必ずお客様にご相談申し上げることをお約束いたします。
弊社記入欄