様式第１号（第５条関係） 記入例 雫 石 町 居 住 体 験 申 込 書 平成 年 月 日 雫石町長 深谷 政光 殿 申込者（代表者） 雫 石 氏名 太 郎 印 雫石町居住体験事業により居住の体験を行いたいので、雫石町居住体験事業実施要綱第５条の規 定により申し込みます。 また、申込者及び他の体験しようとする者は暴力団員でなく、このことについて、町長が盛岡西 警察署長に照会することに同意します。 なお、この申込書の内容が事実と相違するときは、居住体験の決定を取り消されても異議ありま せん。 申 込 者 （ 代 表 者 ） フリガナ シズクイシ タロウ 氏 名 雫 石 太 郎 体 験 者 会社員 期 間 第１希望 １ヶ月 平 成 ２ ８ 年 ７月 １週間 平 成 年 第２希望 １日（金）から 月 日（ ）まで 性 別 名 前 フリガナ シズクイシ ハナコ 氏 名 雫 石 花 子 フリガナ シズクイシ 氏 名 雫 石 一 郎 フリガナ シズクイシ キクコ 氏 名 雫 石 菊 子 イチロウ フリガナ ア ご自宅から ・自家用車 ク ・その他 セ 当町までの （ ス 移動手段 平成２８年 平成 ８月 年 １ 日（月 ）から 月 日（ 申込者 との関係 生年月日（年齢） 男 平成 ○○年○○月○○日（△△歳） 女 昭和 ）まで 備考 妻 男 平成 ○○年○○月○○日（△△歳） 長男 女 昭和 男 平成 女 昭和 ○○年○○月○○日（△△歳） 長女 男 平成 女 昭和 氏 名 緊 急 連 絡 先 昭和 ○○年○○月○○日（△△歳） 平成 〒△△△－□□□□ 都道 岩手 府県 ○○市△△町 1－1 連絡先 電話 019‐△△△‐○○○○ E-mail お 他 の 生年月日 （年齢） 住 所 職 業 体 験 希 望 期 間 男 女 ） 年 月 日（ 歳） ・自家用車 当町内での ・その他 移動手段 （ ※下記は体験者以外の方の連絡先をお書き下さい。 フリガナ シズクイシ ゴロウ 男 住所 〒△△△－□□□□ 岩手 都道 ○○市△△町 1－２ 氏 名 雫 石 五 郎 女 府県 電 話 019‐△△△‐○○○○ E-mail ※添付書類 1.同一の期間内に居住を体験しようとする全ての者の住民票の写し 2.代表者の本人確認書類（運転免許証、健康保険証、パスポート等）の写し ）
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