減免 第 - 号 管 理 課 長 係 長 受 付 受 付 平成 年 月 日 該当・非該当 日本ガイシ スポーツプラザ使用申込書 平成 （あて先） 名古屋市総合体育館ＮＫ共同事業体 代表者 公益財団法人名古屋市教育スポーツ協会理事長 年 月 日 （申込者）住 所 （団体は主な事務所の所在地） 氏 名（フリガナ） 生年月日 年 月 日 （団体はその名称と代表者） 電話（ ） － 次のとおり、施設を使用したいので申し込みます。 使用目的 入場予定 人 員 種 目 (行事名等) 氏 名（フリガナ） 名 住 所 使用責任者 電話（ ） － 月 日（ ） ： ～ ： 営利目的 月 日（ ） ： ～ ： 入場料等 の徴収 使用期日 及び時間 有 ・ 無 有 ・ 無 金額 円 NKアスリートトレーニングルーム 使用区分 フリガナ 附属設備 特別設備 適 用 要 ・ 否 使用される方との間柄 （ 監督者名 トレーニング器具 ） 内 容 アマチュアスポーツ及びレクリエーション そ の 他 利用料合計（詳細裏面） 領収年月日 円 平成 年 月 日 領収書番号 № ※ 太線内のみ、ご記入ください。 ※ ご記入いただきました個人情報は、本使用許可事務以外には使用いたしません。 ※ 名古屋市暴力団排除条例第7条の規定により、暴力団の利益になる使用は許可しません。また、使用 許可後に暴力団の利益になる使用であることが判明したときは、使用許可の取り消し等を行います。 上記事由を確認する必要がある場合には、申請書に記載されている情報を愛知県警察本部に照会する ことがあります。
© Copyright 2024 ExpyDoc
