様式第１号（第５条関係） 雫 石 町 居 住 体 験 申 込 書 平成 年 月 日 雫石町長 深谷 政光 殿 申込者（代表者） 氏名 印 雫石町居住体験事業により居住の体験を行いたいので、雫石町居住体験事業実施要綱第５条の規 定により申し込みます。 また、申込者及び他の体験しようとする者は暴力団員でなく、このことについて、町長が盛岡西 警察署長に照会することに同意します。 なお、この申込書の内容が事実と相違するときは、居住体験の決定を取り消されても異議ありま せん。 フリガナ 申 込 者 （ 代 表 者 ） 男 女 氏 名 〒 昭和 平成 年 月 日（ 歳） － 住 所 連絡先 生年月日 （年齢） 都道 府県 電話 E-mail 職 業 体 験 希 望 期 間 期 間 第１希望 １ヶ月 平成 年 月 日（ ）から 平成 年 月 日（ ）から １週間 平成 年 月 日（ ）まで 平成 年 月 日（ ）まで お 名 前 フリガナ 他 の 体 験 者 氏 名 フリガナ 氏 名 フリガナ 氏 名 フリガナ 氏 名 ア ご自宅から ・自家用車 ク ・その他 セ 当町までの （ ス 移動手段 緊 急 連 絡 先 第２希望 性 別 生年月日（年齢） 男 平成 女 昭和 年 月 日（ 歳） 男 平成 女 昭和 年 月 日（ 歳） 男 平成 女 昭和 年 月 日（ 歳） 男 平成 女 昭和 年 月 日（ 歳） ） 申込者 との関係 備考 ・自家用車 当町内での ・その他 移動手段 （ ※下記は体験者以外の方の連絡先をお書き下さい。 〒 － フリガナ 男 都道 住所 氏 名 女 府県 電 話 E-mail ※添付書類 1.同一の期間内に居住を体験しようとする全ての者の住民票の写し 2.代表者の本人確認書類（運転免許証、健康保険証、パスポート等）の写し ）
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