平成２８年度（2016年度）彦根市職員採用試験申込書 （記入上の注意をよく読んで記入してください。） ※ 受験番号 職種 保健師 （写真欄） Ｆ ふ り が な 性 別 写真（縦4cm、横3cm）は、最 近６か月以内に撮影した上半 身・脱帽・正面向きのもので、 裏面に氏名を記入のうえ、のり を全面につけてはってくださ い。 受験票と同じ写真を用いてく ださい。 氏 名 平成 年 月撮影 昭和 年 月 日生（ 歳） 平成 生 年 月 日 ※ 受付印 （西暦 年） 〒 － 現 住 所 連 絡 先 (現住所以外に連絡を希望す る場合のみ記入) 電話（ ） － 携帯電話（ － － ） 〒 － 電話（ ） － 通知等の送付先（いずれかに○印） 現 住 所 ・ 連 絡 先 学 校 名 学 部 ・ 学 科 名 所 在 地 学 最終 都道府県 年 月～ 市区町村 年 月 歴 検 定 ・ 資 格 ・ 免 許 取 得 等 年 月 日 検 定・資 格・免 許 卒業･卒見･中退 等の別 在 学 期 間 取 得 等 年 月 日 年 月 日 保健師 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 卒業・卒見 中退・修了 単 位取得退学 在学中 年 検 定・資 格・免 許 私は、彦根市職員採用試験を受験したいので、上記のとおり申し込みます。 なお、私は、次のいずれにも該当しておりません。また、この申込書の記載事項に相違ありません。 (1) 成年被後見人または被保佐人 (2) 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまでまたはその執行を受けることがなくなるまでの者 (3) 彦根市職員として懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から２年を経過しない者 (4) 日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法またはその下に成立した政府を暴力で破壊すること を主張する政党その他の団体を結成し、またはこれに加入した者 平成２８年 月 日 氏 名
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