別記様式 受験番号※記載不要 勤務地 松江地区 受験種別 警察事務 育休任期付職員採用（登録）試験申込書 島 根 県 警 察 本 部 1. 氏 名 （ ふ り が な ） 2. 性 別 3. 生 年 月 日 年 月 日 生（ 満 歳） 4. 現 住 所 （ 携 帯 電 話 に つ い て は 、 連 絡 手 段 と し て 了 解 い た だ け る 場 合 に 記 入 し て く だ さ い ） 〒 電話（自宅） （携帯） 5. 連 絡 先 （ 現 住 所 以 外 に 都 合 の よ い 連 絡 先 が あ る 場 合 に 記 入 し て く だ さ い ） 〒 電話（自宅） 6.志 望 の 動 機 （携帯） 上に記載した事項に誤りはありません。 また、私は下記受験資格を満たしています。 平成 年 月 日 氏 名（自署） 受験資格 (1)次 の 各 号 の い ず れ か に 該 当 す る 人 は 受 験 で き ま せ ん 。 ア 日本の国籍を有しない人 イ 成年 ） こ 被後見人又は被保佐人（経過措置による準禁治産者を含む。 ウ 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの人 エ 島根県の職員として懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から 2 年を経過しない人 オ 日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊するこ とを主張する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した人 [記 入 上 の 注 意 ] １．鉛筆以外の青又は黒の筆記具で書いてください。 ２．数字はアラビア数字を用い、文字はくずさず、正確に書いてください。
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