ピンク ピンク ピンク 住 民 基 本 台 帳 カ ー ド 住 有・無 カ ー ド の 継 続 利 用 希 望 民 異 動 香芝市長 様 窓 口 に 来 た 人 有・無 届 平成 年 月 日 住 所 ﾌﾘｶﾞﾅ 生年月日 氏 名 大･昭･平･西暦 年 ― 連絡先 月 日 ― 異動する人との関係 □ 本人または同一世帯の方 □ その他 委任状が必要です。 （例）同住所別世帯の家族、住所がちがう家族、代理人 異動する人の住所・氏名などを記入してください。 今までの住所と世帯主 ﾌﾘｶﾞﾅ □上記と同じ 世帯主 住 所 これからの住所と世帯主 ﾌﾘｶﾞﾅ □上記と同じ 世帯主 住 所 異動した日 平成 年 月 日 ※市外へ転出する場合のみ事前に届出することができます。 続柄 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名 異 動 生年月日 氏 大･昭･平･西暦 年 月 続柄 ﾌﾘｶﾞﾅ す 氏 名 る 生年月日 人 ﾌﾘｶﾞﾅ 日 大･昭･平･西暦 年 月 日 続柄 氏 名 生年月日 異 動 年 月 日 名 生年月日 大･昭･平･西暦 年 月 す 氏 名 る 生年月日 人 ﾌﾘｶﾞﾅ 日 続柄 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 大･昭･平･西暦 続柄 ﾌﾘｶﾞﾅ 大･昭･平･西暦 年 月 日 続柄 名 生年月日 大･昭･平･西暦 年 月 日 転入（新・再） 事 務 処理欄 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 転出 転居 □全部 □一部 世帯合併・分離・主変 その他（ ） 本人確認・・・運転免許証 パスポート 住基カード 在留カード 保険・医療証 社員・学生証 その他（ 印鑑登録 国民年金 （住変・氏名変・加入・資格変更） 税 国民健康保険 後期高齢者医療 福祉医療（乳幼児、障害者、ひとり親家庭など） 児童手当 児童扶養手当・特別児童扶養手当 小・中学校在学 介護保険 要支援・要介護認定 １２５ｃｃ以下のバイク ゴミ・ペット ） 市民課 納税促進課 国保医療課 ． 子ども支援課 学校教育課 介護福祉課 税務課 市民衛生課 受付 処理 住民基本カード返納届出 氏 名 生 年 月 日 性別 明・大・昭 平・ 西暦 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 明・大・昭 平・ 西暦 明・大・昭 平・ 西暦 明・大・昭 平・ 西暦 明・大・昭 平・ 西暦 明・大・昭 平・ 西暦 男・女 男・女 男・女 男・女 男・女 男・女
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