人間ドック等利用助成申請書 平成 年 月 日 公益財団法人仙台ひと・まち交流財団理事長 様 利用者 事業所名 グリーン・パル 会員番号 － ㊞ 会員氏名 日中連絡のつく電話番号（ ） － ＊申請内容について確認をする場合があります。 下記のとおり人間ドック等を利用しましたので、領収書を添えて助成金を申請します。 記 １．健 診 年 月 日 平成 年 月 日 ２．該当するものいずれか一つに○をしてください。 ア．日帰りドック イ．１泊ドック カ．生活習慣病予防健診 ウ．脳ドック （生年月日 年 エ．簡易脳ドック 月 オ．PET 日） ※当該年度にて、満３５、４０、４５、５０、５５、６０歳の方に限ります。（詳しくはガイドブックＰ２５を参照ください） ※本人名、ア～カの健診種別、脳ドックの場合は検査内容が明記された領収証を添付してください。 （コピー可。レシートは不可です。 ） ※雇い入れ時や定期健康診断は助成対象外です。 ３．受 診 機 関 名 称 住 所 ４．自 己 負 担 額 ５．振 込 円 先（会員本人の個人口座となります） 銀行コード 振 込 先 預金種別 銀行 支店コード 店 普 通 ・ 当 座 ・ 貯 蓄 口座番号 （フリガナ） 口座名義 個人情報の取扱について 公益財団法人仙台ひと・まち交流財団では、会員の皆様の個人情報を、福利厚生サービスの提供のみに利用し、それ以外の目的には利用いたしません。
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