記 載 例 不在者投票宣誓書・請求書 平成２８年 ６ 月 30 日 倉吉市選挙管理委員会委員長 様 氏 倉 吉 名 平成 生年月日 投票用紙等の 送付先住所を 打 吹 １０ 年 ３ 月 ２１ 日 （〒 987－0000 ） ※アパート名・部屋番号まではっきりと記入ください 記入してくださ 現住所 い。 （送付先） ○○県××市△△△町１２番地 □□□マンション 123 号 090 － 1234 －XXXX ） （連絡先 電話番号 （〒 682 －XXXX ） 倉吉市の住所、 または市外転出さ 選挙人名簿に記載されている住所 倉吉市 れた方は転出前の （現住所と異なる場合のみ記入すること） 住所を記入してく ださい。 ☆☆町 987 番地 ○○県××市 投票予定場所 私は、平成２８年７月１０日執行の参議院比例代表選出議員選挙及び参議院鳥取県及び島根 県選挙区選出議員選挙の当日、下記の事由に該当する見込みですので、以下の記載が真実であ ることを誓い、併せて投票用紙及び投票用封筒の交付を請求します。 【裏面の注意事項をお読みの上、該当欄に○を付け、必要事項を記入してください。】 ア. 仕事 １ ○ イ. ○ 学業 ウ. 地域行事の役員 エ. 本人又は親族の冠婚葬祭 オ. その他（ ） に従事 １以外の用事又は事故のため、 ２ ３ ※イの場合は、 具体的に記載 して下さい。 ア. 本市以外 イ. 本市内（ ） ※オの場合は、 具体的に記載 して下さい。 に外出・旅行・滞在 ア. 疾病、負傷、出産、身体障がい等のため歩行困難 イ. 刑事施設、少年院等に収容 ４ 交通至難の島等（ ５ 住所移転のため、倉吉市以外に居住 ※具体的に記載 して下さい。 ）に居住・滞在 （注）下記の欄は記入しないでください。 選挙人名簿 投票区 頁 番 号 請求方法 交付方法 証明書 投票 直接・郵便 直接・郵便 有・無 有・無 投票日又 は受領日 月 日 整理済印
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