不在者投票宣誓書（ 不在者投票宣誓書（兼投票用紙等請求書 投票用紙等請求書） 請求書） 私は、平成２７ 平成２７年 ２７年４月１２日執行 １２日執行の 日執行の秋田県議会議員一般選挙の 秋田県議会議員一般選挙の当日、 当日、下記の 下記の事由に 事由に該当する 該当する見込 する見込みで 見込みで す。 ※次の１から５ から５のいずれかに○を付 のいずれかに○を付してください。 してください。 ※左のアからオのいずれかに ア．仕 事 イ．学 業 ウ．地域行事の 地域行事の役員 １ エ．本人又は 本人又は親族の 親族の冠婚葬祭 に従事 オ．その他 その他（ は具体的に 具体的に記載して 記載して下 して下さい。 さい。 ） １以外の 以外の用事又は 用事又は事故のため 事故のため。 のため。 ２ ３ ※左のアからイのいずれかに ア．他の市町村 ○を付 ○を付して下 して下さい。 さい。イの場合 イの場合 に外出・ 外出・旅行・ 旅行・滞在 イ．横手市内 横手市内（ ○を付 ○を付して下 して下さい。 さい。オの場合 オの場合 ） は具体的に 具体的に記載して 記載して下 して下さい。 さい。 ア. 疾病、 疾病、負傷、 負傷、出産、 出産、身体障害等のため 身体障害等のため歩行困難 のため歩行困難 ※左のアからイのいずれかに イ. 監獄等に 監獄等に収容 ○を付 ○を付して下 して下さい。 さい。 ４ 交通至難の 交通至難の島等（ 島等（ ５ 住居移転のため 住居移転のため、 のため、他の市町村に 市町村に居住 ）に居住・ 居住・滞在 (具体的に 具体的に記載して 記載して下 して下さい。 さい。) 上記は 上記は、真実であることを 真実であることを誓 であることを誓います。 います。 平成 ２７年 ２７年 月 日 明治 大正 氏 名 生年月日 （〒 現 住 昭和 平成 年 月 日 ） 所 選挙人名簿 選挙人名簿に 人名簿に記載されている 記載されている住所 されている住所 （現住所と 現住所と異なる場合 なる場合のみ 場合のみ記入 のみ記入すること 記入すること） すること） 連 絡 先 電 話 番 号 横手市選挙管理委員会委員長 横手市選挙管理委員会委員長 様 【 事 務 処 理 欄 】 投票区 名簿番号 交付方法 直接 郵便 交付月日 整理番号 事由別（法４９） １ ２ ３ ４ ５
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