記入例 不在者投票宣誓書・請求書 請求日を記入 平成２８年 ○ 月 ○ 日 大山町選挙管理委員会委員長 様 請求者の氏名 氏 名 大 山 一 郎 請求者の生年月日 生年月日 昭和５３ 年 ６ （〒 １２３ 現 住 所 － ４５６ 月 ○ 日 現在の居所を記入。送付先住所 〈例：東京に滞在の場合〉 ） 東京都○○市○○町○丁目○番地○号 （〒６８９ － ３１○○ ） 選挙人名簿に記載されている住所 選挙人名簿へ記載の大山町の住所 大山町御来屋 （現住所と異なる場合のみ記入すること） 投票予定場所 ○番地○号 現在の居所の最寄りの役所 東京都○○市役所 私 は 、 平 成 ２８年 ７月 １ ０ 日 執 行 の参 議 院 比例代 表 選 出 議員 選 挙 及び 参 議 院鳥 取 県 及 び 島 根 県 選 挙 区選 出 議 員選 挙 の 当日 下 記 の事 由 に 該 当 す る 見込 み で すの で 、 以下 の 記 載 が 真 実 で あ る こ と を誓 い 、 併せ て 投 票用 紙 及 び投 票 用封 筒 の 交 付 を 請 求 しま す 。 〔 裏 面 の 注 意 事 項 を お 読 み の 上 、該 当 欄 に 〇を 付 け 、 必要 事 項 を記 入 し てく だ さ い 。〕 該当する項目に○印、１-オ・２-イの場合はその内容も記入 ア．仕事 １ イ ． 学業 ウ． 地 域 行事 の 役員 エ．本人又は親族の冠婚葬祭 オ ． その 他 （ ） に従事 ※オの場合は、 具体的に記載 して下さい。 １ 以 外 の 用事 又 は 事故 の た め、 ※イの場合は、 具体的に記載 して下さい。 ア ． 本 市町 村 以 外 ２ イ ． 本 市 町村 内 （ ） に外出・旅行・滞在 ア ． 疾 病、 負 傷 、 出 産 、 身体 障 害 のた め 歩行 困 難 ３ イ ． 刑 事 施設 、 少 年院 等 に 収容 ４ 交 通 至 難 の島 等 （ ５ 住 居 移 転 のた め 、 本市 町 村 以外 に 居 住 ※具体的に記載 して下さい。 ） に 居 住 ・滞 在 ※以下は記入しないで下さい。 選挙人名簿 投票区 頁 番号 請求方法 直接・郵便 交付方法 証明書 直接・郵便 有・無 投票 投票日又 は受領日 有・無 月 日 整理済印
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