草加きたやクリニック 問診票(成人) 2015.6Ver1 ふりがな ご 本 人 氏 名 ： 性 別 男・女 配 偶 者 有・無 生 年 月 日 （ 大正 ・ 昭和 ・ 平成 ） 年 月 日生 年齢 歳 ご職業 住 所 〒 電 話 番 号 緊 急 連 絡 先 TEL － － 氏名 （続柄 ） 体 重 kg （ 1） ど の よ う な こ と で 、 お い で に な り ま し た か ？ 該 当 す る も の に ◯ を つ け て 下 さ い 。 ＜風邪＞ 咳 鼻水 のどの痛み 痰 頭痛 熱（ ）度 ＜腹部＞ 腹痛 吐き気 下痢 便秘 血便 ＜胸部症状＞ 胸痛 動悸 息苦しい ＜睡眠状態＞ 夜寝付けない 夜中に目がさめる ＜脳神経症状＞頭痛 めまい 手足のしびれ ＜泌尿器症状＞ 尿が近い 残尿感 血尿 ＜その他＞ ご記入ください。 （ 2） そ の 症 状 は い つ 頃 か ら で す か ？ （ 3） 次 の 病 気 に か か っ た 事 が あ れ ば ◯ で 囲 ん で 下 さ い 。 糖尿病・高血圧・喘息・腎臓病・心臓病・不整脈・肺の病気・肝臓病・脳梗塞・内分泌疾患 膠原病・精神疾患・癌・その他（ ） ま た 、 手 術 を 受 け た こ と の あ る 方 は ご 記 入 下 さ い 。 手 術 ( 有 ・ 無 ) 病 名 時 期 年 月頃 （ 4） 現 在 、 他 の 病 院 に 通 院 中 の 病 気 が あ る 方 は 記 載 し て 下 さ い 。 （ 5） お 薬 に つ い て 現 在 飲 ん で い る 薬 が わ か る 方 は 記 載 し て 下 さ い 。 お 薬 手 帳 を も っ て い る 方 は 提 出 し て 下 さ い 。 （ ） （ 6） ア レ ル ギ ー なし ・ あり（薬 食べ物 ） （ 7） 喫 煙 し て い ま す か ？ はい （喫煙量 本/日 喫煙開始 歳から） ・ いいえ（禁煙後 年） （ 8） ア ル コ ー ル は 飲 ま れ ま す か ？ ほとんど毎日飲む・時々飲む・ 飲まない （ 9） 女 性 の 方 に 聞 き ま す 。 現 在 妊 娠 中 で す か ？ はい ・ いいえ ・ わからない ・ 授乳中 (10)当 院 は ど ち ら で お 知 り に な り ま し た か ？ 1.家が近かった・交通の便が良かった 2.知人の紹介 3.広告（看板・ホームページ） 4.家族が通院しているため 5.その他（ ） (11)そ の 他 ご 質 問 ・ 診 察 に 関 す る ご 希 望 な ど ご ざ い ま し た ら 記 載 し て 下 さ い 。 ✳︎この個人情報は診察に関する以外には使用いたしません。 草加きたやクリニック 草加きたやクリニック 問診票（小児） ふりがな ご 本 人 氏 名 ： （ 男 ・ 女 ） 歳 ヶ月 生 年 月 日 平成 年 月 日生 現 在 の 体 重 ： （ g ・ ｋg ） 住 所 〒 （ １ ） 保 護 者 の 方 の 情 報 保護者名 続柄（ 父 ・ 母 ・ その他 ） 緊急連絡先 ‐ ‐ （ ２ ） ど の よ う な こ と で 、 お い で に な り ま し た か ？ ◯ を つ け 、 記 入 し て く だ さ い 。 熱( )度 咳 鼻水 のどが痛い 頭痛 嘔吐 下痢 お腹が痛い 予防接種 いつから （ ） その他（ ） （ ３ ） 今 ま で に 受 け た 予 防 接 種 は ？ （ わ か る 範 囲 で 結 構 で す ） 肺炎球菌 【 回】 ・ ﾛﾀｳｲﾙｽﾜｸﾁﾝ 【 回】 ・ ポリオ 【生・不活化 回】 BCG ・ DPT（三種混合）【 回】 ・ MR(麻疹・風疹) ・ Hib ﾜｸﾁﾝ 【 回】 日本脳炎 ・ おたふく 【 回】 ・ 水痘 【 回】 ・ その他 【 】 （ ４ ） 今 ま で に か か っ た 病 気 や 大 き な け が は あ り ま す か ？ 熱性けいれん ・ 突発性発疹 ・ 気管支喘息 歳 川崎病 歳 ・ その他 ・ なし 入院： なし ・ あり（病名： ）（入院施設： ） 手術歴： なし ・ あり（ ） （ ５ ） ア レ ル ギ ー は あ り ま す か ？ なし ・ あり （薬 食べ物 ） （ ６ ） 家 族 ・ 生 活 現在通っているのは 【保育園・幼稚園・小学校・中学校】 家では（ ）人兄弟の（ ）番目 （ ７ ） 家 族 に 次 の よ う な 人 は い ま す か ？ いない ・ いる（熱性けいれん・てんかん・気管支喘息・アトピー性皮膚炎の人・アレルギー） （ ８ ） 当 院 は ど ち ら で お 知 り に な り ま し た か ？ 1.家が近かった・交通の便が良かった 2.知人の紹介 3.広告（看板・ホームページ） 4.家族が通院しているため 5.その他（ ） （ ９ ） そ の 他 ご 質 問 ・ 診 察 に 関 す る ご 希 望 な ど ご ざ い ま し た ら 記 載 し て 下 さ い 。 ✳︎この個人情報は診察に関する以外には使用いたしません。 草加きたやクリニック
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