病児保育室ノア利用登録申込書登録番号記入者名カルテ番号電話平成ふりがな氏名登録児童住所愛称（〒携帯：－（）児童の兄弟姉妹通園・通学施設名かかりつけ医保護者・緊急時連絡先連絡先 ① 自宅電話：歳（男・女）（）歳（男・女) 市区町村電話：（医療機関名：医療機関名： FAX：歳（男・女））歳（男・女）（（先生）先生）科科携帯電話電話(自宅・職場) ）携帯：会社PC：勤務先 (ふりがな) 続柄：父・母・その他（職種携帯電話電話(自宅・職場) 氏名）携帯：会社PC：新生児期出生時の異常（無・有：）発育・発達＊済みのものには□にチェックを入れてください。ヒブ肺炎球菌三混/四混ポリオ BCG 日本脳炎（年生）勤務先 Email 生年月日年月日歳ヶ月）保育園・幼稚園・小学校（ (ふりがな) 続柄：父・母・その他（職種氏名 Email 日記入）自宅PC：予防接種平成（月）自宅PC：連絡先 ② 性別男女年 ①□，②□，③□，④□ ①□，②□，③□，④□ ①□，②□，③□，④□ ①□，②□，③□，④□ ①□ 麻疹風疹 ①□，②□，③□ 普通・少し遅れていると思う・わからない B型肝炎 ①□，②□， ③□ ロタ ①□，②□，（③□）（三混/四混，どちらか一方です) (生は2回，不活性は4回) ①□，②□ 水痘 ①□，②□ おたふくかぜ ①□，②□ これまでにかかったことのある病気に☑をしてください。 □てんかん：歳， □心臓病：歳， □川崎病：歳， □水痘：歳，既往歴なし □麻疹：歳, □風疹：歳， □アナフィラキシーショック歳, □その他（ □突発性発疹： □おたふく：歳，歳，））回，熱性けいれんなし初回：歳ヶ月，最後：歳ヶ月，これまでに（＊ダイアップ座薬予防投与はしない・している（． ℃以上の発熱時） □食物アレルギー □喘息 □アトピー性皮膚炎 □アレルギー性鼻炎（原因：）病名： ( 歳ヶ月)，病名： ( 歳ヶ月) 過去の入院歴なし病名： ( 歳ヶ月)，病名： ( 歳ヶ月) その他(気になることや配慮してほしいことなどについて具体的にお書きください。) アレルギーなし今後、ノアからニュースなどのお知らせを希望しますか。はい・いいえ＊ご登録いただいた個人情報は「病児保育室ノア」の運営に使用させていただくほか、補助金事業に関する情報として高崎市に報告させていただくことをご了承ください。