第５号様式(排水設備用)
承　諾　書
(申請者)
住所
氏名
上記の者が、下水を排除するために明日香村大字
番地
に所在する私所有の排水設備を使用することについては、何ら異議なく承諾
します。
平成
年
月
日
(所有者) 住　所
氏　名
㊞