（別紙様式１） 講師実績証明書 個人に関する事項（本人が記入すること） フ リ ガ ナ 氏 （姓） （名） 名 印 生 年 月 日 年 月 日 年 月 日 介護支援専門 員登録番号 主任介護支援専 門員研修修了日 〒 住 所 連絡先電話番号 ― フリガナ 自 宅 ： － － 日中の連絡先： － － 勤務先名称 上記の者が、当団体主催による下記研修講師を担当したことを証明します。 【以下研修主催団体証明欄】 主催団体名 日時 （うち、担当した時間数） 職印 （ 時間 分から 時間 分） 年 月 研修名 担当した科目名 平成 日
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