承
新
会
潟
県
長
体 操
渡 邉
協 会
栄 一
諾
書
様
所属団体名
参加選手名
生年月日
平成
年
月
日
上記の者が、平成２７年度新潟県体操競技選手権大会兼北信越ジュニア体操選手権大会体操競技
新潟県予選会兼平成２７年新潟県民体育大会体操競技大会兼第７０回国民体育大会体操競技新潟
県予選会実施に参加することを承諾いたします。
なお、万一の事故に際しては、傷害保険の範囲内での責任とすることを了承いたします。
平
保
住
電
護
者
成
氏
所
話
番
号
名
年
月
日
印

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