人事院の認定に係る受験資格第４項第１号該当証明書 １ 氏 名 男 ・ ２ 生年月日 昭和・平成 年 月 女 日 生 ３ 学科名（専門課程） 学科 （ 昼間・夜間） ４ 在学期間 年 月 から 年 月まで ５ 学校教育法第１２４条に定める専修学校として認可を受けた日及び文書番号 年 ６ 修業年限 月 日 年（授業履修義務時間数 第 号 時間） ７ 入学資格 上記の者が（ 在学中の・卒業した ）本校の学科は、人事院の認定に係る受験資格 （平成２３年人事院公示第１８号）第４項第１号に該当する専修学校の専門課程である ことを証明します。 平成 年 月 日 （学校代表者） 印
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