平成２９年度 佐世保工業高等専門学校 編 入 学 願 書 平成 年 月 日 受 験 番 号 志 望 学 科 ふ り が 氏 生 ※ 工学科 選 抜 区 分 推薦・学力（工業/普通） な ㊞ 名 年 月 日 男 ・ 女 平成 年 月 日生（平成２８年４月１日現在満 才） 〒 － 本 現住所 ○ 人 保 本人との続柄 氏 名 護 者 在 籍 ま た は 出 身 高 等 学 校 ○ 〒 － 現住所 （電話 － － 番） 卒業後の経歴 高等学校 （学）科 学校名 平成 年 月 日 卒業 ・ 卒業見込 〒 － 所在地 検定料納付証明書 （電話 － － 番） 検定料納付証明書をここに貼付してください 編入学願書記入上の注意 １．※印欄は、記入しないでください。 ２．「選抜区分」欄は、該当する項目を○で囲んでください。なお、出願資格(1)～(3)の者は 「工業」、(4)、(5)の者については「普通」を○で囲んでください。 ３．「氏名」欄は、必ず戸籍簿記載の氏名を記入してください。 ４．「男・女」「卒業・卒業見込」は、それぞれ該当する字句のみ○で囲んでください。 ５．「卒業後の経歴」欄は、平成２８年３月以前の卒業者のみ記入してください。 記入例・・・○○社勤務、○○大学在学・中退、○○予備校、自宅勉学など
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