平成28年度茅ヶ崎市総合体育大会水泳競技大会参加（リレー種目）申込書 いずれかを で囲んでください。 区分 性別 一般(200才未満 ・ 200才以上) ・ 中学生 ・ 小学生 男子 ・ 女子 ２００ｍフリーリレー ・ ２００ｍメドレーリレー 種目 リレーチーム名 所属団体（学校）名 所属団体所在地（住所） 申込責任者名 （申込責任者）連絡先 現住所 フリガナ 氏名・生年月日 第 一 泳 者 第 二 泳 者 第 三 泳 者 第 四 泳 者 年齢 ※市外在住の場合、勤務先、通学先またはクラブ名等を記入。 協会 登録 有 ・ 無 (西暦） 年 月 日生 才 有 ・ 無 (西暦） 年 月 日生 才 有 ・ 無 (西暦） 年 月 日生 才 有 ・ 無 (西暦） 年 月 日生 才 ※市内事業所及び市内学校単位で申し込む場合や、 個人種目申込書に現住所記入済の場合は「現住所」欄は記入しなくても結構です。 ※リレー１種目につき１枚ご記入ください。 ※ご記入いただいた個人情報につきましては、参加資格の確認、大会に関する事務連絡及び事故等による傷害が発生した場合の保険手続 き事務に使用するためのもので、他の目的で使用することはありません。
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