ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГІЯ українськаご мова 語 じ び いん こう か もんしんひょう 耳鼻咽喉科問診票 Позначте □, будь ласка, усі відповідні пункти あてはまるものにチェックしてください П.І.Б. Рік な まえ ねん がつ Місяць 月 年 おとこ 名前 おんな □Ж 女 □Ч 男 せいねんがっぴ ねん Дата народження 生年月日 がつ Рік 年 にち Місяць 月 にち Число 日 でん わ Число 日 Тел 電話 じゅうしょ Адреса 住所 けんこう ほ けん も Чи маєте Ви сертифікат страхування здоров‘я? 健康保険を持っていますか？ □Так はい □Ні いいえ こくせき こと ば Мова 言葉 Національність 国籍 Що з Вами? どうしましたか ねつ ℃) 熱がある □Висока темп-ра( あたま いた □Біль в голові 頭が痛い あたま おも в голові 頭が重い □Тяжкість みみ しょうじょう Вуха 耳の症状 みぎ ひだり □Праве 右 □Ліве 左 □Гній 耳だれ □Шум みみ わる у вухах みみ 耳なり みみ いた □Біль 耳が痛い みみ сірка 耳あか □Запаморочення めまい みみ かん 耳がふさがった感じ □Відчуття закупореності □Вушна слух 聞こえが悪い □Поганий Ніс き りょうほう □Обидва 両方 はな しょうじょう 鼻の症状 はな закладений 鼻がつまる □Храп いびき □Ніс はな はな ぢ □Нежить 鼻がでる □Поганий □Чхання くしゃみ □Кровотеча з носа 鼻血 нюх においがわからない しょうじょう Горло/Рот のどの症状 した いた □Язик болить 舌が痛い □Відчуття чогось в の □Біль горлі こ なに いた в горлі のどが痛い □Кашель せき かん のどに何かある感じ □Втрата □Важко ковтати 飲み込みにくい голосу □Мокрота たん こえ 声がかれる □Пухлина на обличчі た かお けい ぶ は або шиї 顔・頚部(くび)の腫れ □Інше その他 Коли це почалось? それはいつからですか Рік くすり た ねん がつ 年 にち Місяць 月 もの Число 日から で Чи була у Вас раніше алергічна реакція на ліки чи їжу та ін.? 薬や食べ物でアレルギーが出ますか くすり た もの た □Так はい → □Ліки 薬 □Їжа 食べ物 □Інше その他 □Ні いいえ げんざい の くすり Приймаєте якісь ліки на даний момент? 現在飲んでいる薬はありますか □Так はい → も み Покажіть, будь ласка, якщо маєте при собі 持っていれば見せてください □Ні いいえ にんしん か のうせい Ви вагітні чи є у Вас така можливість? 妊娠していますか、またその可能性はありますか かげつ □Так はい → Місяць ヶ月 □Ні いいえ じゅにゅうちゅう Ви годуєте груддю на даний момент? 授乳中ですか さけ の Чи вживаєте алкогольні напої? お酒を飲みますか す □Так はい □Ні いいえ ひ □Так はい → мл/день ml/日 □Ні いいえ ほん ひ Курите? たばこを吸いますか □Так はい → шт/день 本/日 □Ні いいえ しゅじゅつ う Операції у минулому? 手術を受けたことがありますか ゆ けつ □Так はい □Ні いいえ う Переливання крові в минулому? 輸血を受けたことがありますか Ви переносите наркоз? ま すい □Ні はい □ Такいいえ なに 麻酔をして何かトラブルがありましたか □Так はい □Ні いいえ こん ご つうやく じ ぶん つ Чи зможете Ви наступного разу привезти перекладача з собою? 今後、通訳を自分で連れてくることができますか □Так はい □Ні いいえ
© Copyright 2024 ExpyDoc
