ОРТОПЕДІЯ українськаごмова (Відновлювальна хірургія) 語 せいけい げ か もんしんひょう 整形外科問診票 Позначте □ , будь ласка, усі відповідні пункти あてはまるものにチェックしてください П.І.Б. ねん な まえ がつ Місяць 月 年 Рік おとこ 名前 おんな □Ж 女 □Ч 男 せいねんがっぴ Дата народження 生年月日 ねん がつ 年 Рік にち Місяць 月 Число 日 でん わ Тел 電話 じゅうしょ Адреса 住所 けんこう ほ けん も Чи маєте Ви сертифікат страхування здоров‘я? 健康保険を持っていますか？ Національність □Так はい □Ні いいえ こくせき こと ば Мова 言葉 国籍 Що з Вами? どうしましたか □Висока темп-ра( ねつ ℃) いた 熱がある □Біль 痛み □Рана けが □Опік やけど □Затвердінняしこり □Пухлина はれもの □Свербіж かゆい □Оніміння しびれ □Розтягнення ひねった □Зменшення ваги た たいじゅう へ 体重が減っている □Інше その他 Коли це почалось? それはいつからですか Рік ねん がつ 年 にち Місяць 月 Число 日から くすり た もの で Обведіть відповідну частину на малюнку Чи була у Вас раніше алергічна реакція на ліки чи їжу та ін.? 薬や食べ物でアレルギーが出ますか くすり た もの た しょうじょう □Так はい → □Ліки 薬 □Їжа 食べ物 □Інше その他 □Ні いいえ げんざい の まる 症状のあるところに丸をしてください くすり Приймаєте якісь ліки на даний момент? 現在飲んでいる薬はありますか □Так はい → も み Покажіть, будь ласка, якщо маєте при собі 持っていれば見せてください □Ні いいえ にんしん か のうせい Ви вагітні чи є у Вас така можливість? 妊娠していますか、またその可能性はありますか かげつ □Так はい → Місяць ヶ月 □Ні いいえ じゅにゅうちゅう Ви годуєте груддю на даний момент? 授乳中ですか いま □Так はい □Ні いいえ びょうき Захворювання в минулому? 今までにかかった病気はありますか いちょう びょうき □Захворювання шлунка, кишківника 胃腸の病気 しんぞう びょうき かんぞう じんぞう びょうき □Захворювання серця 心臓の病気 □Захворювання нирок 腎臓の病気 □Діабет 糖尿病 □Астма ぜんそく とうにょうびょう こうじょうせん □Гіпертонія 高血圧症 □СНІД エイズ □Сифіліс 梅毒 □Інше その他 た げんざいちりょう びょうき Чи проходите Ви наразі курс лікування від якоїсь хвороби? 現在治療している病気はありますか Операції у минулому? □Так はい □Ні いいえ う 手術を受けたことがありますか ゆ けつ □Так はい □Ні いいえ う Переливання крові в минулому? 輸血を受けたことがありますか Як Ви переносите наркоз? ま すい □Так はい □Ні いいえ なに 麻酔をして何かトラブルがありましたか Чи зможете Ви наступного разу привезти перекладача з собою? □Так はい □Ні いいえ けっかく □Туберкульоз 結核 こうけつあつしょう ばいどく びょうき □Захворювання щитовидної залози 甲状腺の病気 しゅじゅつ びょうき □Захворювання печінки 肝臓の病気 □Так はい □Ні いいえ こん ご つうやく じ ぶん つ 今後、通訳を自分で連れてくることができますか にち Число 日
© Copyright 2024 ExpyDoc
