ВНУТРІШНЯ ТЕРАПІЯ українськаご мова ない か もんしんひょう 語 内科問診票 Позначте □ , будь ласка, усі відповідні пункти あてはまるものにチェックしてください П.І.Б. Рік な まえ ねん がつ おとこ 名前 せいねんがっぴ Рік ねん がつ 年 にち Місяць 月 Число 日 Число 日 おんな □Ж 女 □Ч 男 Дата народження 生年月日 にち Місяць 月 年 でん わ Тел 電話 じゅうしょ Адреса 住所 けんこう ほ けん も Чи маєте Ви сертифікат страхування здоров‘я? 健康保険を持っていますか？ Національність □Так はい □Ні いいえ こくせき こと ば Мова 言葉 国籍 Що з Вами? どうしましたか ねつ あたま いた いた ℃) 熱がある □Біль в горлі のどが痛い □Кашель せき темп-ра( □Біль в голові 頭が痛い どう き ほっ いき ぎ むね いた 動悸 □Висип 発しん □Серцебиття □Задишка 息切れ □Біль у грудях 胸が痛い むね くる なか いた □Набряк むくみ □Запаморочення めまい □Стиснення в грудях 胸が苦しい □Біль в животі お腹が痛い こうけつあつ くち かわ い いた 高血圧 □Біль у шлунку 胃が痛い □Гіпертонія □Оніміння しびれ □Сухість у роті 口が渇く なか は たいじゅう へ しょくよく □Зменшення ваги 体重が減っている □Відчуття здуття живота お腹が張る □Відсутність апетиту 食欲がない おう と は け けつべん げ り □Блювота 嘔吐 □Нудота 吐き気 □Пронос 下痢 □Криваві випорожнення 血便 つか た □Млявість だるい □Постійна втома 疲れやすい □Інше その他 □Висока Коли це почалось? それはいつからですか Рік ねん がつ 年 にち Місяць 月 Число 日から くすり た もの で Чи була у Вас раніше алергічна реакція на ліки чи їжу та ін.? 薬や食べ物でアレルギーが出ますか くすり た もの た □Так はい → □Ліки 薬 □Їжа 食べ物 □Інше その他 □Ні いいえ げんざい の くすり Приймаєте якісь ліки на даний момент? 現在飲んでいる薬はありますか □Так はい → も み Покажіть, будь ласка, якщо маєте при собі 持っていれば見せてください □Ні いいえ にんしん か のうせい Ви вагітні чи є у Вас така можливість? 妊娠していますか、またその可能性はありますか かげつ □Так はい → Місяць ヶ月 □Ні いいえ じゅにゅうちゅう Ви годуєте груддю на даний момент? 授乳中ですか いま □Так はい □Ні いいえ びょうき Захворювання в минулому? 今までにかかった病気はありますか いちょう びょうき шлунка, кишківника 胃腸の病気 □Захворювання печінки じんぞう びょうき しんぞう びょうき □Захворювання серця 心臓の病気 □Захворювання нирок 腎臓の病気 こうけつあつしょう とうにょうびょう □Астма ぜんそく □Гіпертонія 高血圧症 □Діабет 糖尿病 ばいどく こうじょうせん びょうき □Захворювання щитовидної залози 甲状腺の病気 □Сифіліс 梅毒 □Захворювання げんざいちりょう かんぞう □СНІД エイズ た □Інше その他 びょうき □Так はい □Ні いいえ う Операції у минулому? 手術を受けたことがありますか ゆ けつ □Так はい □Ні いいえ う Переливання крові в минулому? 輸血を受けたことがありますか Чи зможете Ви наступного разу привезти перекладача з собою? □Так はい □Ні いいえ けっかく □Туберкульоз 結核 Чи проходите Ви наразі курс лікування від якоїсь хвороби? 現在治療している病気はありますか しゅじゅつ びょうき 肝臓の病気 □Так はい □Ні いいえ こん ご つうやく じ ぶん つ 今後、通訳を自分で連れてくることができますか
© Copyright 2024 ExpyDoc
