СТОМАТОЛОГІЯ українська ごмова し か もんしんひょう 語 歯科問診票 Позначте □ , будь ласка, усі відповідні пункти あてはまるものにチェックしてください П.І.Б. Рік な まえ ねん がつ おとこ 名前 せいねんがっぴ Рік ねん がつ 年 にち Місяць 月 Число 日 Число 日 おんな □Ж 女 □Ч 男 Дата народження 生年月日 にち Місяць 月 年 でん わ Тел 電話 じゅうしょ Адреса 住所 けんこう ほ けん も Чи маєте Ви сертифікат страхування здоров‘я? 健康保険を持っていますか？ □Так はい □Ні いいえ こくせき こと ば Мова 言葉 Національність 国籍 Що з Вами? どうしましたか は いた もの біль 歯が痛い □Пломба відпала つめ物がとれた □Біль в яснах けんしん むし ば なお い ば つく □Вилікувати карієс зуба 虫歯を治してほしい □Вставити зуб 入れ歯を作りたい □Огляд 検診 い ば しゅうり は なら なお □Виправити зубний ряд 歯並びを治したい □Відремонтувати вставний зуб 入れ歯を修理したい し せき し と た こうしゅう □Очистити від зубного нальоту і каменю 歯石・歯こうを取りたい □Запах з рота 口臭 □Інше その他 □Зубний くすり た もの は いた 歯ぐきが痛い で Чи була у Вас раніше алергічна реакція на ліки чи їжу та ін.? 薬や食べ物でアレルギーが出ますか くすり た もの た □Так はい → □Ліки 薬 □Їжа 食べ物 □Інше その他 □Ні いいえ げんざい の くすり Приймаєте якісь ліки на даний момент? 現在飲んでいる薬はありますか □Так はい → も み Покажіть, будь ласка, якщо маєте при собі 持っていれば見せてください □Ні いいえ ま すい なに 麻酔をして何かトラブルがありましたか Як Ви переносите наркоз? は □Не переношу はい □Добре いいえ ぬ У Вас раніше видаляли зуби? 歯を抜いたことがありますか □Такはい □Ні いいえ にんしん か のうせい Ви вагітні чи є у Вас така можливість? 妊娠していますか、またその可能性はありますか かげつ □Так はい → Місяць ヶ月 □Ні いいえ じゅにゅうちゅう Ви годуєте груддю на даний момент? 授乳中ですか いま □Так はい □Ні いいえ びょうき Захворювання в минулому? 今までにかかった病気はありますか いちょう びょうき □Захворювання шлунка, кишківника 胃腸の病気 しんぞう びょうき かんぞう じんぞう びょうき □Захворювання серця 心臓の病気 □Захворювання нирок 腎臓の病気 □Діабет 糖尿病 □Астма ぜんそく とうにょうびょう こうじょうせん びょうき □Захворювання щитовидної залози 甲状腺の病気 けっかく □Туберкульоз 結核 こうけつあつしょう □Гіпертонія 高血圧症 □СНІД エイズ □Сифіліс 梅毒 □Інше その他 た ばいどく げんざいちりょう びょうき Чи проходите Ви наразі курс лікування від якоїсь хвороби? 現在治療している病気はありますか ちりょう たい びょうき □Захворювання печінки 肝臓の病気 □Так はい □Ні いいえ き ぼう Побажання щодо лікування 治療に対する希望 わる すべ なお всі хворі зуби 悪いところは全て治したい いまいた は なお □Вилікувати тільки зуби, що зараз болять 今痛い歯だけを治したい じ ひ しんりょう □Вилікувати з "оплатою за свій рахунок" 自費診療でもかまわない ほ けん はん い ない なお □Лікування на суму в межах страхування 保険の範囲内で治したい そうだん き □Дати консультацію щодо оплати 相談して決めたい □Вилікувати Чи зможете Ви наступного разу привезти перекладача з собою? □Так はい □Ні いいえ こん ご つうやく じ ぶん つ 今後、通訳を自分で連れてくることができますか
© Copyright 2024 ExpyDoc
