ДЕРМАТОЛОГІЯ українськаごмова ひ ふ か もんしんひょう 語 皮膚科問診票 ねん Позначте □ , будь ласка , усі відповідні пункти あてはまるものにチェックしてください П.І.Б. がつ Місяць 月 Рік 年 な まえ おとこ 名前 おんな □Ж 女 □Ч男 せいねんがっぴ ねん Дата народження 生年月日 がつ Рік 年 にち Місяць 月 でん わ Число 日 Тел 電話 じゅうしょ Адреса 住所 けんこう ほ けん も Чи маєте Ви сертифікат страхування здоров’я? 健康保険を持っていますか？ □Так はい □Ні いいえ こくせき こと ば Мова 言葉 Національність 国籍 Що с Вами? どうしましたか □Висока ねつ いた ℃) 熱がある □Біль 痛い темп-ра( □Опік やけど □Свербіж かゆい □Плямочка しみ ほっ □Висипання発 しん □Родима пляма ほくろ □Синець あざ □Екзема 湿しん みずむし □Епідермофітія стопи (грибок) 水虫 □Гноїться じくじくしている た □Інше その他 Коли це почалось? それはいつからですか ねん がつ Рік 年 にち Місяць 月 Число 日から しょうじょう へん か Чи змінились симптоми? その症状は変化していますか □Так はい □Ні いいえ しょうじょう くすり た もの で Обведіть відповідну частину на малюнку まる 症状のあるところに丸をしてください Чи була у Вас раніше алергічна реакція на ліки чи їжу та ін.? 薬や食べ物でアレルギーが出ますか くすり た もの た □Так はい → □Ліки 薬 □Їжа 食べ物 □Інше その他 □Ні いいえ げんざい の くすり Приймаєте якісь ліки на даний момент? 現在飲んでいる薬はありますか □Так はい → も み Покажіть, будь ласка, якщо маєте при собі 持っていれば見せてください □Ні いいえ にんしん か のうせい Ви вагітні чи є у Вас така можливість? 妊娠していますか、またその可能性はありますか かげつ □Так はい → Місяць ヶ月 □Ні いいえ じゅにゅうちゅう Ви годуєте груддю на даний момент? 授乳中ですか いま □Так はい □Ні いいえ びょうき Захворювання в минулому? 今までにかかった病気はありますか いちょう びょうき □Захворювання шлунка, кишківника 胃腸の病気 しんぞう びょうき かんぞう じんぞう びょうき □Захворювання серця 心臓の病気 □Захворювання нирок 腎臓の病気 □Діабет 糖尿病 □Астма ぜんそく とうにょうびょう こうじょうせん □Гіпертонія ばいどく びょうき □Захворювання щитовидної залози 甲状腺の病気 こうけつあつしょう 高血圧症 □Сифіліс 梅毒 げんざいちりょう びょうき Операції у минулому? 手術を受けたことがありますか Ви переносите наркоз? □СНІД エイズ た □Так はい □Ні いいえ う ま すい けっかく □Туберкульоз 結核 □Інше その他 Чи проходите Ви наразі курс лікування від якоїсь хвороби? 現在治療している病気はありますか しゅじゅつ びょうき □Захворювання печінки 肝臓の病気 □ Ні はい □Так いいえ なに 麻酔をして何かトラブルがありましたか □Так はい □Ні いいえ こん ご つ つうやく じ ぶん Чи зможете Ви наступного разу привезти перекладача з собою? 今後、通訳を自分で連れてくることができますか □Так はい □Ні いいえ にち Число 日
© Copyright 2024 ExpyDoc
