不在者投票宣誓書（兼請求書）

規則第１０号様式
不在者投票宣誓書（兼請求書）
私は、平成２８年執行の参議院山梨県選出議員選挙、参議院比例代表選出議員選挙の当
日、下記の事由に該当する見込みです。
下記の１～５のいずれかに○を付け、次にア～オのいずれかに○を付けて下さい。
１
２
３
４
５
ア、仕事　イ、学業　ウ、地域行事の役員
エ、本人又は親族の冠婚葬祭
オ、その他（　）
上記以外の用事又は事故のため、
ア、身延町以外に外出・旅行・滞在
イ、身延町内の（　）に外出・旅行・滞在
ア、疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難
イ、刑事施設等に収容
省　略
住所移転のため、身延町以外に居住
上記は、真実であることを誓い、投票用紙等を請求します。
平成２８年　月　日
氏　名
現　住　所
選挙人名簿に記載
されている住所
（投票用紙郵送先住所）
（身延町の住所）
事務処理欄
投票区
名簿番号
身延町選挙管理委員会委員長　殿
生年月日
明治・大正
昭和・平成
年　月　日
（電話番号）
（電話番号）
処理簿
記載照合
交付方法
交付月日
直・郵 H28.　.
直・郵 H28.　.
事　由
1
2
整理番号
3
5

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