規則第１０号様式 記載例 期日前投票宣誓書 私は、平成○○年執行の□□□□□選挙、 △△△△△選挙の当日、下記の事由に該当する 見込みです。 下記の１～５のいずれかに○を付け、次にア～オのいずれかに○を付けて下さい。 １ ５ 投 票 日 の 当 3 日 及選 び挙 5 に 行 の け 中 な か い 、 ４ 理 由 を 1 、 ３ ら お 選 び く だ さ い ～ ２ ア、仕事 イ、学業 ウ、地域行事の役員 エ、本人又は親族の冠婚葬祭 オ、その他（ ） 上記以外の用事又は事故のため、 ア、身延町以外に外出・旅行・滞在 イ、身延町内の（ ）に外出・旅行・滞在 ア、疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 イ、刑事施設等に収容 省 略 住所移転のため、身延町以外に居住 上記は、真実であることを誓います。 平成○○年 ○月 ○日 氏 名 現 住 所 選挙人名簿に記載 されている住所 身延町選挙管理委員会委員長 殿 身延 太郎 生年月日 明治・大正 昭和・平成 ○○年○○月○○日 南巨摩郡 身延町 切石 ○△□番地 （現住所と異なる場合は記載すること） 事務処理欄 投票区 名簿番号 処理簿 記載 照合 交付方法 交付月日 直・郵 H28. . 直・郵 H28. . 事 由 1 2 整理番号 3 5
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