延長保育申込用 （延長保育の必要性を証明する 書類が提出できない場合又は 緊急スポット利用の場合） 時間外勤務申告書 平成 年 月 日 （ ・ ・ 生） 新 宿 区 長 あ て 保護者氏名 児童氏名 申込(在籍)園名 園 私は、下記のとおり勤務しているため、延長保育を申込みます。申込みにあたり、必要に 応じて職場への電話や訪問等による確認をすることに異議はありません。 希望種別 ○を記入してください。 月 額 日 額 緊 急( / ) 勤務先名称 勤務先住所及び 勤務先電話番号 電話番号 （ ） ①曜日固定型［ 月・火・水・木・金・土・日・祝 ］ （定休日 正規勤務形態 曜日） 特記事項（ ） ②交代型・変動型・シフト型（シフト表を必ず添付） 週 時間勤務 特記事項（ ） 正規勤務時間 午前・午後 時 分 ～ 午前・午後 時 分 実際の勤務時間 午前・午後 時 分 ～ 午前・午後 時 分 延長保育の必要性を 証明する書類が提出 できない理由 又は 緊急スポット利用が 必要となった状況 (具体的に記入)
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