留守家庭児童育成室入室申請用　平成27年度（2015年度）　就労証明書
◆　保護者自身が記入する欄
児童氏名
学校
住所
◆　保護者の勤務先の代表者が記入する欄
就労者氏名
勤務先名称
勤務先所在地
電話（　）
1　正規雇用
2　パート
雇用形態
3　その他（　）
職種内容
就労時間
（変則就労の場合は代表的な就労時間とその就労日数）
変則就労
時　分　～
時　分　（約　日/1か月当り）
時　分　～
時　分　（約　日/1か月当り）
時　分　～
時　分　（約　日/1か月当り）
上記条件での就労開始時期
（　就労中　/　就労予定　）
年　月　日　から
上記のとおり相違ないことを証明します。
証明書発行日
平成　年　月　日
雇用者所在地
名称
代表者の氏名
㊞
注）　記載事項の訂正は代表者印により行い、空欄は斜線で抹消してください。
なお、修正液等を用いたり、空欄に追記されている証明書は無効となります。
（児童育成課記入欄）
(DL)